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作者：卞芸,邱家学 作者单位：(中国药科大学,江苏 南京 210009)
【关键词】
中医医案；循证医学；案件推理；数据挖掘中医医案如《内经》、《伤寒杂病论》等典著一直是中医药探寻者们热衷研究的对象,相继出现了很多对中医医案总结归纳、统计分析的文本形式,对中医药的发展起到了巨大的推动作用。但时代在进步,中医药相关研究也应与时俱进。笔者现依据循证医学的理念,将数据库、案件推理技术、数据挖掘技术与中医医案研究结合起来,以考察它们对中医医案现代化研究的意义。
1 中医医案与循证医学
1.1 循证医学概念及与中医医案的关系
循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是指基于最好的证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学。另外,基于医学实践有针对个人和集体的不同,EBM又有狭义和广义之分[1]。EBM是在强调医疗卫生资源的合理配置利用、医疗模式的转变等21世纪面临多种临床挑战的情况下应运而生的。
EBM强调的是任何决策和实践都有据可依,这里的“据”就是证据,而且要考察证据的质量,证据要具有广泛的适用性。从某种意义上来讲,中医医案就是中医在临床决策或研究时所参考的证据,但从EBM角度而言又不能把传统的中医医案称为证据,因为它们的内容过于混杂、不规范,且个体性太强,没有广泛的适用性等。没有了证据,EBM就无从谈起,因此,将传统的中医医案通过现代化的手段建成完整的证据体系是中医走上EBM之路的必经过程。
1.2 中医医案在循证医学角度的证据等级与研究方法
EBM的关键是证据,提倡有证查证,无证创证查证。证据的有无很关键,证据的质量也是EBM最强调的。EBM将证据分为5个等级,等级越高,证据的质量越低。
对于中医辨证论治个体化、整体性诊疗模式而言,中医医案(也称“病例报告”)就是中医循证实践过程的证据,它是中医诊疗活动的记录,即由医生将患者的症状、病因、脉象、舌象、病机、诊断、转归、治则、注意事项等作概括简要的记述与分析,同时录下药物名称、剂量、炮制方法、服用法等治疗措施,从而形成的文字资料[2]。中医医案在公认的证据等级中是1c(全或无案例系列),即1级证据中的第三等级,位于同质性良好的随机对照临床试验的系统综述(1a)和可信区间狭窄大样本多中心单个随机对照临床试验(1b)之后,高于其他所有类型的临床研究[3]。这意味着中医的循证实践是可行的。
从科学研究设计的角度而言,笔者认为,中医医案是观察性研究和实验性研究的产物。从先秦中医医案的萌芽开始到清代的鼎盛时期,中医医案是一代又一代中医名家通过不断的临床实践,逐步总结出来的宝贵经验。在某个医案形成之初,它是医疗活动的真实记录,因此,可以认为它是观察研究产生的。在被后人引用借鉴的时候,它又在不断地被验证,最好的医案才会被引用至今,因此,又可以把它当作是实验性研究的产物。
2 中医医案数据库的建立及现状
循证医学中也将互联网作为证据传播的最好途径,Cochrane图书馆就是以系统综述为主要内容的一个全世界范围的数据库[1]。因此,建立标准、统一、规范的中医医案数据库是实施中医实践的关键。
中医医案数据库的建立主要涉及数据源。目前有关研究的数据源大多数来自理论性著作,即专家经验和意见(如《内经》)与医案即病例报告(如《名医类案》);另外,还有治疗性的病例报告,以及相当的著作是用来阐述医案规范的,如明代喻嘉言的《寓意草》等。现代则依据1997年发布的《中医临床诊疗术语》国家标准,以及中医药高校教材和《中医药主题词表》,从医案专著到规范标准的建立,对相关数据库建立及数据挖掘都具有现实意义。将历代名老中医临床医案建成数据库并进行统计分析,以期使分类、命名和诊断严重不统一的中医证候统计规范化,并能为中医教学、临床和科研提供参考数据。
在医案数据库建立展现成果的同时,转化的瓶颈也不断暴露出来,主要表现为：①中医古籍中古今词意义的差异比较大;②国内的数据处理还不统一,无法获得公认;③数据的知识产权问题还没有解决,因此,迄今还没有公开的中药规范化数据资源;④偏倚依然存在,未用一些方法进行处理。
目前的中医医案数据库尚处于初级数字化成果阶段,只解决了中医古籍的保存价值与使用功能之间的矛盾,并未能充分体现中医古籍数字化的真正优势。因而对中医古籍进行数字化智能处理显得更有意义。
3 2种智能化数据处理技术在中医医案中的应用
3.1 案件推理技术
案件推理技术(Case Based Reasoning,CBR)是一种新兴的机器学习和推理方法,其核心思想是重用过去解决问题的经验解决新的问题,是一种对专家思维的模拟。推理循环由4个基本过程组成,分别对应着案例的提取、重用、改编和保存(学习)。CBR解决问题的方法是给用户提供与问题类似的以前的解决经验[4-5]。CBR的推理模式与基于医案推理的辨证施治是一致的,随着医案形式化表示和辨证论治数字化关键技术的逐渐破解,使案件推理技术在中医诊疗过程中的应用成为可能。CBR的应用如下(见图1)。图1 案件推理技术在中医诊疗中的执行过程
笔者认为,CBR在中医决策过程中的使用正契合了我们要回归中医药研究任务的本质问题。在现行西医思潮深得人心之时,先给出药理药效解释被认为是真正科学的研究方法。中医药因其很多药物的药理作用甚至有效成分不能阐明被认为是不科学的。
越来越多的中医药研究者向西医学习,开始了以药物作用机制为主的研究模式,药效变得次要了。然而,笔者更认同,以药效为主导的研究模式才是最符合中医药的特殊发展路径。当医生给患者做临床诊疗的时候,通过CBR技术检索的结果刚好是以药效为主的参考模式。
3.2 数据挖掘技术
数据挖掘技术(Data Mining,DM)是一种智能化的数据库技术,它不仅仅是对过去数据的查询和遍历,并且能够找出数据之间的潜在联系,从而促进有用信息的产生。数据挖掘技术是一种海量、复杂的计算统计系统,而中医医案数据库是一个蕴含庞杂信息的大系统,要对这样一个系统进行科学评估和归类统计,DM是首选的方法之一。
经过DM对医案整理可以发现,不仅医案本身有对中医理论的阐发,而且知识挖掘可以发现一些隐含的内容,对中医理论亦有升华。DM在医案信息挖掘中的过程如下(见图2)。图2 医案信息的挖掘过程
在医案信息挖掘过程中,应该：①明确目的,提出问题。问题是检索想要结果的关键,也是提高工作效率的第一步,这可以参考EBM中患者-干预-对照-后果(PICO)提问原则,鉴于中医辨证施治的特殊诊疗过程和数据库本身的特点,可以设计更加可行的提问原则,但原则和规范要配套。②选择信息。选择出适用于数据挖掘应用的信息,如医家、病名、方名、药名、药的性味归经及炮制、症状、证候、病位、病因、病机等。③处理信息。a.删除无用或重复的信息;b.统一信息的表达方式和类型。④挖掘。找出未知、有用、相关的信息,整合成新的数据。⑤解释评估新的结果。⑥应用指导决策。
另外,数据挖掘的结果是通过循环挖掘过程得来的,并不是一次就能够完成的。由于数据挖掘技术得出的结果是对大量中医医案统计分析的结果,去粗取精,去伪存真,因此具有很大的应用普遍性。
上述2种计算机智能技术在中医医案中的应用已经改变了数据库单一查询的功能,能够进行统计与分析,挖掘出很多原来隐形但很有用的数据关系。不过,目前还存在缺陷,在中医医案上架构了IT的思想,缺少了中医的特色,如中医临证是一个辨证施治的过程,其案例记录与数据挖掘的大样本量是矛盾的;另外,进行数据挖掘的数据源的质量无从考证,或者考证的科学研究设计方法是需要重新设计等。
4 结语
让EBM理念渗入到中医药中来,建立完全符合中医医案特色的数据库,对传统数据库进行智能化处理,指导个人决策,提高工作效率,保障了患者的权益,同时也能指导集体决策(医疗机构行政部门或者政府部门的宏观决策)。但相应的问题依然存在,建议政府出台相关的规范化政策或者联合相关单位确立统一的指南,让中医医案研究者们在努力的同时有章可循。
【参考文献】
[1] Muir Gray,唐金陵.循证医学-循证医疗卫生决策[M].北京：北京大学医学出版社,2004：3-28.
[2] 洪燕珠,周昌乐,张志枫,等.中医医案的研究进展[J].中医药通报, 2008,7(3)：62.
[3] 杨红,费宇彤,刘建平.中医临证医案与专家经验的报告方法[J].中医杂志,2008,49(3)：216.
[4] 彭明德,彭涛.案例推理技术在中医医案分布式系统中的应用[J].世界科学技术—中医药现代化,2009,11(3)：699.
[5] 杨健,赵秦怡.基于案例的推理技术研究进展及应用[J].计算机工程与设计,2008,29(3)：710
